د. أحمد مصطفى
استئصال المرارة بالمنظار إجراءٌ يلجأ إليه الأطباء لعلاج -تقريبًا- كافة مشكلات النظام الصفراوي (Biliary system)، ويُظهر فاعلية كبيرة في مداواة أعراض تلك المشكلات، بدءًا بالأعراض المتعلقة بالجهاز الهضمي إلى أعراض مرض اليرقان (Jaundice).
فإن لاحظت إحدى تلك الأعراض -التي سنتناولها بشيءٍ من التفصيل في الأسفل-، فقد يهمك أن تقرأ هذا المقال؛ لتعرف أكثر عن المرارة والإجراء الحالي المتبع لاستئصالها، وهو الجراحة بالمناظير.
المرارة (Gall bladder)
المرارة، أو الحويصلة الصفراوية (Cholecyst) عضوٌ صغير يجلس أسفل الكبد، ويمثّل بداية وأساس النظام الصفراوي.
وظيفة ذلك النظام أن يوصل العصارة الصفراوية من الكبد إلى الأمعاء عند وصول الطعام لإتمام عملية الهضم، ولأن الكبد غير قادرٍ على تخزين تلك العصارة، تخزنها المرارة نيابةً عنه.
وبذلك نجد أن وظيفة المرارة -في المجمل- تخزين العصارة الصفراوية بين الوجبات؛ لتفريغ تلك العصارة وقت الطعام.
تزداد المرارة في الحجم خلال استيعابها للعصارة الصفراوية، وقد تكون ممتلئة قبل الطعام مباشرةً؛ ليصير حجمها كحجم ثمرة الكمثرى الصغيرة، أما عند تفريغها، فتصبح مثل البالون المفرّغ من الهواء.
والجدير بالذكر أن أهمية العصارة الصفراوية تكمن في دورها في تفتيت الدهون، وهضمها بالتعاون مع عصارة البنكرياس.
تنظير البطن (Laparoscopy)
ما تنظير البطن؟
يعد تنظير البطن تدخُّل جراحي وتشخيصي، يُمكّن الطبيب من فحص كافة أعضاء منطقة البطن
يفتح الطبيب فتحة صغيرة، تصل عادةً إلى نصف بوصة (ما يعادل واحدًا ونصف سم)، وبعد ذلك يُدخل جهاز، يسمّى منظار البطن (laparoscope)، خلال تلك الفتحة؛ ولذلك سمّيت تلك العملية بتنظير البطن.
ما منظار البطن؟
يكون منظار البطن في شكل أنبوبة طويلة، تحمل في مقدمتها آلة تصوير عالية الجودة.
تنقل تلك الآلة ما تصوّره إلى شاشة عرضٍ لتسمح برؤية أعضاء منطقة البطن من الخارج، دون الحاجة إلى جراحة مفتوحة؛ ولذلك يعد تنظير البطن تدخل جراحي طفيف التوغّل (minimally-invasive surgery).
أهمية تنظير البطن؟
يلجأ الأطباء إلى تنظير البطن في الحالات التالية :
- تشخيص آلام الحوض والبطن، عندما تفشل الطرق غير التوغّلية في التشخيص
- استئصال بعض الأعضاء، مثل المرارة والرحم والعقد اللمفاوية، بديلًا للجراحات المفتوحة
- علاج بعض الاضطرابات، مثل سلس البول (Urinary incontinence) وبعض الأمراض السرطانية
متى أحتاج إلى استئصال المرارة؟
قد تكون بحاجة إلى استئصال المرارة إن كنت تعاني إحدى الحالات التالية:
- التهاب المرارة الحاد أو المزمن (acute/chronic cholecystitis).
- حصوات المرارة المصحوبة بأعراض مثل آلام البطن أو الكتف الأيمن (symptomatic cholelithiasis).
- خلل حركة النظام الصفراوي (biliary dyskinesia).
- ورم في النظام الصفراوي (tumors).
استئصال المرارة بالمنظار (Laparoscopic cholecystectomy)
يعد استئصال المرارة العملية الجراحية الأكثر تأثرًا بقدوم تقنية الجراحة بالمناظير؛ وسرعان ما أصبح تنظير البطن الحل الأمثل لاستئصال المرارة منذ أواخر القرن العشرين.
منذ ذلك الوقت، تقدمت تقنية استئصال المرارة بالمنظار؛ لتحتل مكانةً كبيرةً بين الجراحات، وتصبح الجراحة الأكثر شيوعًا في الدول الغربية.
والسبب وراء ذلك التطور السريع كان اختيار المرضى قبل أي شيء؛ لأن ذلك الإجراء كان وما زال ملاذًا آمنًا لمرضى المرارة، ويوفر علاج أكثر أمانًا من الجراحات المفتوحة.
أيهما أفضل، استئصال المرارة الجراحي المفتوح أم بالمنظار؟
مما سبق، نستنتج أن استئصال المرارة يفضّل أن يُجرَى بالمنظار عوضًا عن الجراحة المفتوحة، وذلك للأسباب التالية :
- تخفيف آلام ما بعد العملية.
- انخفاض الحاجة للمسكنات بعد العملية.
- تقليل مدة بقاء المريض في المشفى بعد العملية من أسبوع إلى أقل من 24 ساعة.
- تضاؤل مدة النقاهة من شهر إلى أسبوع فقط.
- عمل فتحات صغيرة خلال العملية؛ مما يمنع حدوث تشوهات في منطقة البطن.
- الحد من احتمالية العدوى خلال العملية.
المعدات المطلوبة لاستئصال المرارة بالمنظار
- شاشتان للمراقبة.
- منظار، مع آلة تصوير ومصدر للضوء.
- مصدر لغاز ثاني أكسيد الكربون.
- مبازل طبية (trocars).
- معدات التنظير المختلفة.
- مشرط (scalpel).
- مِلْقَط (forceps).
- معدات الجراحة المفتوحة، في حال الاحتياج لتحويل العملية من التنظير إلى الجراحة المفتوحة.
الإجراءات المطلوبة قبل استئصال المرارة بالمنظار
الطعام والأدوية
يمتنع المريض عن تناول الطعام في الأقل قبل أربع ساعات من العملية، إذ يكتفي بشرب الماء مع أخذ الأدوية التي نصح الطبيب بأخذها قبل العملية.
يخبر المريض طبيبه بكافة الأدوية التي يتناولها؛ وبذلك يقرر الطبيب الأدوية التي يجب الامتناع عنها قبل استئصال المرارة؛ وذلك لأنها قد تزيد احتمالية النزف خلال العملية.
الملابس والمستلزمات الشخصية
ينصح بإحضار ما يكفي من الملابس والمستلزمات الشخصية في حال تطَلَّب بقاء المريض يومًا أو يومين في المشفى بعد العملية.
قبل العملية مباشرةً
يوضع المريض في وضع الاستلقاء (supine position)، وتُدرَج الخطوط الوريدية الطرفية (peripheral intravenous lines).
تُحضَر الأجهزة التالية:
- مُخطِّط كهربية القلب (electrocardiogram).
- مقياس التأكسج النبضي (pulse oximeter).
- أجهزة مراقبة ضغط الدم.
يكشف الفريق الطبي موقع الجراحة وتوفير بيئة معقَّمة، وفي حال استئصال المرارة بالمنظار، يمتد ذلك الموقع من هامش القفص الصدري (costal margin) في الأعلى إلى الحَدَبَة العانيّة (pubic tubercle) في الأسفل.
يلي ذلك تنبيب المريض، ثم يبدأ التخدير العام.
يقف الجرّاح على يسار المريض، بينما يقف المساعد على يمينه.
كيف يتم استئصال المرارة بالمنظار؟
بعد التنبيب (intubation) والتخدير (anesthesia)، يمكن البَدء باستئصال المرارة بالمنظار، ويحدث ذلك وفقًا للخطوات التالية:
نفخ منطقة البطن
نبدأ بنفخ منطقة البطن؛ حتى يصل ضغطها 15 ميليمتر زئبقي، بواسطة غاز ثاني أكسيد الكربون، وذلك ينتج عنه استرواح الصفاق
ثم نضخ الغاز بواسطة إبرة فيريس (Veress needle) أو مبزل هَسون (Hasson trocar).
يُرجى الانتباه إلى أن مبزل هَسون يُدخَل لتجويف البطن خلال منطقة السرة، ويبقى ذلك المبزل بعد نفخ البطن، حيث يُدخِل الجرّاح المنظار خلاله.
تطهير منطقة البطن
يضع الفريق الطبي المواد المطهرة، وبخاصة الكلورهيكسيدين (chlorhexidine)؛ على الموقع الجراحي، ويشمل كافة منطقة البطن؛ وذلك لتقليل احتمالية العدوى.
عمل الفتحات الجراحية
استئصال المرارة بالمنظار يستلزم عمل أربع فتحات جراحية صغيرة في الأماكن التالية:
- منطقة السُرّة، إما فوقها أو أسفلها أو بداخلها بناءً على طبيعة جسم المريض وتفضيل الجرّاح؛ وذلك لإدخال منظار خلال مبزل هسون، وعادةً يكون قطر المنظار 10 مم، ومجال رؤيته 30 درجة.
- منطقة الشرسوف، أو المنطقة فوق المعدية (epigastrium)؛ لإدخال مبزل قطره 10 أو 12 مم، وتلك هي الفتحة الأساسية لعمل الجرّاح بيده اليمنى خلال استئصال المرارة.
- المنطقة القَطَنِيّة اليمنى (right lumbar region)؛ لإدخال مبزل قطره 5 مم، وتستخدم لسحب قاع المرارة (gallbladder fundus traction).
- المراق الأيمن أو المنطقة تحت الغضروفية اليمنى (right hypochondrium)؛ لإدخال مبزل قطره 5 مم، وتلك هي الفتحة الأساسية لعمل الجرّاح بيده اليسرى خلال استئصال المرارة.
المنظار (the laparoscope)
يُفحَص تجويف البطن بواسطة المنظار؛ لتحديد موقع الكبد، والمرارة، وللبحث عن أي التصاقات (intraperitoneal adhesions).
يرجى الانتباه إلى أن الجرّاح يفحص تجويف البطن قبل عمل الفتحات الأخرى.
التعرض الأمثل للمرارة (optimal gallbladder exposure)
بعد عمل جميع الفتحات وإدخال المبازل الطبية، يجب تغيير وضعية المريض؛ حيث يبقى في وضع الاستلقاء ولكن بميل مقداره 30 درجة؛ ليكون رأسه في مستوى أعلى من مستوى حوضه، وتُعرف تلك الوضعية بوضعية ترندلنبورغ العكسية (reverse trendelenburg position)، كما تكون طاولة العملية مائلة قليلًا إلى اليسار؛ وذلك لتوفير أفضل رؤية للمرارة.
الزاوية الحرجة للأمان (critical view of safety/CVS)
للبدء في استئصال المرارة بالمنظار والمبازل، يجب توفير زاوية رؤية محددة، تشمل جميع الأشياء التي يعمل عليها الجرّاح خلال العملية؛ لتوفير أكبر قدر من الأمان وتجنب الأخطاء خلال العملية، وتلك الأشياء هي :
- الشريان المراري (cystic artery).
- القناة المرارية (cystic duct).
- الثلث السفلي من المرارة، وهو مفصول عن الكبد.
لتوفير تلك الزاوية، يجب اتّباع الخطوات التالية:
- سحب قاع المرارة لأعلى؛ لرؤية الهيكل والقُمع (infundibulum).
- سحب عنق المرارة للأمام وللداخل؛ لرؤية تَلَم روفيير (Rouviere’s sulcus) على الكبد.
- ينصح بأن تتم جميع التدخلات التشريحية فوق وأمام ذلك التلم.
- سحب الأمعاء؛ لرؤية عنق المرارة والتراكيب المتعلقة بها، وهي القناة المرارية والقناة الصفراوية المشتركة.
- سحب القُمع للخارج، وذلك لرؤية المثلث الكبدي الصفراوي (hepatocystic triangle).
- قطع الصفاق الحشوي المغطي لقُمع المرارة، في الجزء النائم على المثلث الكبدي الصفراوي.
- يكون اتجاه القطع من القمع إلى القاع.
- تُقطَع فروع الشريان المراري التي يقابلها الجرّاح، وذلك بعد التأكد من دخولها في المرارة؛ لمنع الخطأ.
- يستمر قطع الصفاق الحشوي بحذر؛ لتعريض الشريان المراري، والقناة المرارية.
قطع الشريان المراري، والقناة المرارية
- يُربط الشريان المراري بمشبَكَين، والقناة المرارية بثلاثة مشابك.
- يُقطع الشريان المراري والقناة المرارية في الجزء الواقع بين المشابك.
يرجى الانتباه إلى أن المشابك توضع في الشريان المراري على مقربة من جدار المرارة، ويُقطَع أولًا.
استئصال المرارة
يُقطَع ما تبقى من الصفاق الحشوي للمرارة؛ لفصلها عن الكبد بشكلٍ كامل، مع ترك مسافة لا تقل عن 5 ل10 مم من الكبد لتجنب إتلاف أنسجته.
يُدخل الجرّاح حقيبة طبية؛ لوضع المرارة فيها، ثم تُغلق تلك الحقيبة ويخرج بها الجرّاح من فتحة السرّة.
يجب على الجراح أن يعيد إدخال المنظار؛ للبحث عن أي آثارٍ للنزف قبل غلق تجويف البطن
موانع استئصال المرارة بالمنظار
- عدم القدرة على تحمل استرواح الصفاق خلال العملية (CO2 pneumoperitoneum).
- عدم القدرة على تحمل التخدير.
- التخَثُّر الدموي غير القابل للتصحيح (uncorrectable coagulopathy).
- الصدمة الإنتانية (septic shock).
- التهاب البنكرياس الحاد (severe acute pancreatitis).
- الفشل الكبدي (hepatic failure).
- الاشتباه في سرطان المرارة.
مضاعفات استئصال المرارة بالمنظار
يبقى استئصال المرارة بالمنظار إجراءً آمنًا بشكل كبير؛ حيث تصل نسبة الوفيّات إلى ٠،٢٢ – ٠،٤%، ونسبة حدوث اعتلال جرّاء تلك العملية لا يتجاوز ٥% من المرضى.
أما عن المضاعفات الأخرى، فقد يحدث أيّ من التالي:
- النزف (bleeding).
- العدوى (infection).
- المتلازمة التالية لاستئصال المرارة (postcholecystectomy syndrome/PCS).
- تساقط الحصوات المرارية للمناطق المحيطة (gallstone spillage).
- تجلط الأوردة العميقة (deep vein thrombosis/DVT).
- العِلّوص أو انسداد الأمعاء الوظيفي (ileus).
أعراض ما بعد استئصال المرارة
يشعر المريض بمجموعة من الأعراض التي تلي استئصال المرارة بالمنظار، وتتمثل في الآتي:
- الإرهاق.
- احتقان الحلق.
- فقدان الشهية.
- ضيق أو ألم في منطقة البطن.
- انتفاخ البطن.
- آلام في الكتف أو الظهر.
- إسهال بعد تناول الطعام.
يجب زيارة الطبيب إذا عانيت إحدى الأعراض الآتية:
- تفاقم الألم.
- نزف مهبلي حاد.
- نزف طمثي حاد.
- إغماء.
- آثار عدوى، مثل الحمى والاحمرار والتورّم.
- ضيق التنفس.
- عدم القدرة على التبوّل.
نصائح صحية بعد استئصال المرارة
بعد استئصال المرارة بالمنظار، ينصح باتّباع التعليمات التالية:
- ممارسة المشي بشكل منتظم.
- العودة إلى الأنشطة اليومية فور الاستطاعة؛ مثل التجول في المنزل والاستحمام واستخدام الدرج.
- إن سببت إحدى تلك النشاطات ألمًا، يجب الامتناع عنها.
- يمكن إزالة المشابك أو الصمغ المستخدم في غلق منطقة البطن خلال الاستحمام.
- يجب عدم إزالة الأشرطة المستخدمة في غلق منطقة البطن، بل اتركها لتسقط بمفردها.
- يمكن العودة إلى السياقة بعد ما يقارب الأسبوع من العملية.
- الامتناع عن أي نشاط مرهق.
- الامتناع عن رفع أحمال ثقيلة لبضعة أسابيع بعد العملية.
- يمكن العودة إلى العمل بعد ما يقارب الأسبوع، ويرجى الرجوع إلى الطبيب إذا كان العمل يتطلب مجهودًا بدنيًّا.
- لا تستحمم بالماء الساخن أو تذهب للسباحة حتى يسمح لك طبيبك بذلك.
- يجب زيارة الطبيب للمتابعة بعد العملية لما يقارب الأسبوع أو الأسبوعين.
النصائح الغذائية بعد استئصال المرارة
قد تحتاج لاتّباع نظام غذائي معين يكتبه لك الطبيب بعد استئصال المرارة بالمنظار، ومن النصائح الشائعة في ذلك:
- اتباع حمية غنية بالألياف، ويشمل ذلك البقوليات بشكل كبير.
- تناول الفاكهة والخضروات.
- شرب 8 إلى 10 أكواب من الماء يوميًا.
- تجنب الأطعمة الدهنية لبعض الوقت.
- تجنب الأطعمة الحارّة لبعض الوقت.
- تقليل استهلاك الكافيين.
برجاء استشارة الطبيب قبل اتباع إحدى تلك النصائح
ما بعد استئصال المرارة بالمنظار
تأثير استئصال المرارة في الوزن
يتراوح تأثير استئصال المرارة في الوزن بين الزيادة والنقصان؛ لأن ذلك يعتمد على طبيعة حياة المريض بعد العملية، والنظام الغذائي الذي يتّبعه.
يجب بمتابعة الوزن مع الطبيب لتجنّب حدوث السمنة أو التعرض لفقدان شديد في الوزن.
استئصال المرارة والسكري
من الملاحظ أن مرضى السكري يكونون أكثر عرضة للعدوى بعد استئصال المرارة، ولذلك يتطلب توفير رعاية واهتمام أكبر لمرضى السكري
استئصال المرارة والحمل
يعد استئصال المرارة بالمنظار آمن لدرجة كبيرة على حياة الأم وجنينها وفقًا للتقارير الطبية.
يفضل إجراء العملية خلال الثلث الأوسط من الحمل.
يجب إجراء العملية للأم في مراكز متخصصة بواسطة جرّاحين ذوي خبرة.
يجب التأكد من وجود أطباء التوليد وأمراض النساء لمتابعة الأم خلال العملية وبعدها، كما يجب توافر رعاية للمواليد الجدد إذا كان استئصال المرارة يُجرَى في أواخر الثلث الأوسط أو أوائل الثلث الأخير.
استئصال المرارة والصيام
لا يمنع استئصال المرارة الصيام، ولكن يجب الحذر عند الإفطار ألّا تتناول كميّاتٍ كبيرة.
طريقة النوم بعد استئصال المرارة
قد تجد صعوبة في النوم بعد استئصال المرارة، وتمنعك آلام ما بعد العملية من النوم بشكلٍ هادئ.
في كل الأحوال، يجب تجنب النوم على منطقة البطن تمامًا؛ لأن ذلك قد يؤذي الموقع الجراحي والعمود الفقري.
تعمّد النوم على ظهرك أو أحد جانبيك، ولك الحرية في اختيار الجانب الذي يريحك بشكل أكبر.
قد ترغب في استخدام كثير من الوسادات أسفل الرقبة وعلى الجانبين، وسترى فارقًا كبيرًا عند الاستيقاظ.
إن كان الألم شديدًا عند النوم، يمكنك التواصل مع طبيبك لترى إن كنت بحاجة لأخذ بعض المسكنات؛ للتخفيف من ذلك الألم.
اقرأ أيضًا
أفضل جراحات إنقاص الوزن | وعمليات السمنة بدون جراحة
تخصصات التغذية | طريقنا نحو حياة أفضل
